Vaskulárne demencie

Naratívny odborný prehľad

Abstrakt

Kognitívna porucha po cievnej mozgovej príhode môže ovplyvniť samostatnosť a kvalitu života aj pri priaznivom motorickom zotavení. Tento naratívny prehľad sa venuje jej klasifikácii, variabilite výskytu, časovému priebehu a možnostiam následnej starostlivosti. Zdôrazňuje, že odhady prevalencie závisia od vyšetrovaného súboru, použitých kritérií a odstupu od príhody. Kognitívne ťažkosti po príhode nemožno automaticky pripísať výlučne vaskulárnej príčine, pretože sa môžu kombinovať s predchádzajúcim poškodením a neurodegeneratívnou patológiou. Prehľad rozlišuje kognitívnu stimuláciu, tréning a rehabilitáciu a poukazuje na význam kontroly cievnych rizikových faktorov. Ich úloha v sekundárnej prevencii príhody sa má odlišovať od dôkazu účinnosti konkrétnej intervencie na kogníciu. Záver podporuje opakované hodnotenie kognitívnych a funkčných potrieb a individualizovanú multidisciplinárnu starostlivosť.

Kľúčové slová: vaskulárna kognitívna porucha; cievna mozgová príhoda; demencia; kognitívna rehabilitácia; sekundárna prevencia

Úvod

Cerebrovaskulárne poškodenie patrí medzi významné príčiny kognitívnej poruchy a demencie. Po cievnej mozgovej príhode (CMP) môžu pretrvávať ťažkosti s pozornosťou, exekutívnymi funkciami, pamäťou a ďalšími doménami, ktoré ovplyvňujú samostatnosť a kvalitu života. Odhady výskytu sa líšia podľa súboru, diagnostických kritérií a času vyšetrenia [1, 2]. Tento príspevok sa sústreďuje najmä na kognitívne následky CMP, ich hodnotenie a možnosti následnej starostlivosti.

Klasifikácia a prevalencia kognitívneho deficitu

Kognitívna porucha môže zasiahnuť jednu alebo viac domén vrátane pozornosti, exekutívnych funkcií, pamäti, jazyka a vizuopriestorových schopností. Rozlíšenie miernej kognitívnej poruchy a demencie závisí aj od dopadu na samostatnosť. Pri miernej poruche môže byť výkon každodenných činností náročnejší, ale základná nezávislosť zostáva zachovaná; pri demencii kognitívny pokles zasahuje samostatné fungovanie [3, 4, 5].

U pacientov po náhlej cievnej mozgovej príhode môže nastať oslabenie v jednej alebo aj viacerých oblastiach kognície. Štandardne sa hodnotí vo väčšine výskumov 5 základných domén - pozornosť, vizuopriestorové schopnosti, jazykové/rečové funkcie, mnestické funkcie a exekutívne funkcie. Aktuálne štúdie naznačujú, že náhla cievna mozgová príhoda môže mať výraznejší vplyv na pozornosť a exekutívne funkcie ako na pamäť [2]. napriek tomu sú informácie o kognitívnom deficite publikované len v malom počte z mnohých národných a medzinárodných registrov dostupných pre starostlivosť o pacientov s náhlou cievnou mozgovou príhodou [2].

Publikované odhady sa nedajú priamo porovnávať bez zohľadnenia veku, vzdelania, závažnosti CMP, predchádzajúceho kognitívneho stavu a použitej definície poruchy. Štúdia Nor-COAST hodnotila kogníciu tri a osemnásť mesiacov po CMP; nejde o metaanalýzu [1]. Údaje o miernej poruche a demencii treba uvádzať s konkrétnymi kritériami a časovým bodom.

Kognitívne a motorické následky CMP predstavujú odlišné výsledky a ich prevalencie nemožno zamieňať. Pri interpretácii štúdií je potrebné odlíšiť predchádzajúcu demenciu, novovzniknutú demenciu a miernejšiu kognitívnu poruchu [6, 7, 8].

Analýza individuálnych údajov konzorcia STROKOG zahŕňala 3 146 účastníkov hospitalizovaných pre CMP (97 %) alebo tranzitórny ischemický atak (3 %). Dva až šesť mesiacov po udalosti malo 44 % poruchu globálnej kognície; podiel s poruchou v jednotlivých doménach sa pohyboval približne od 30 do 35 %. Druhý údaj neoznačuje podiel s poruchou „aspoň jednej domény“ [9].

Aj po intracerebrálnom krvácaní sa môže prejaviť kognitívna porucha. Interpretácia skríningového skóre MoCA (Montreal Cognitive Assessment) musí zohľadniť kontext vyšetrenia a premorbidný stav. Samotné skóre pod stanoveným prahom nie je etiologickou diagnózou demencie. Autormi citovaná štúdia opisuje súvislosti s vekom a lokalizáciou krvácania a možnosť čiastočnej úpravy výkonu v čase [10].

Oxford Vascular Study uviedla v prvom roku po závažnej CMP približne 47-násobný štandardizovaný pomer incidencie demencie oproti vekovo a pohlavne porovnateľnej britskej populácii. Ide o výsledok pre konkrétnu kategóriu závažnosti a časové obdobie, nie o všeobecné riziko po každej CMP ani o porovnanie samotnej veľkosti ložísk [11]. Ďalšie longitudinálne analýzy skúmajú zmeny kognitívnej trajektórie po CMP a vplyv opakovaných príhod [12].

Rizikové faktory a možnosti prevencie kognitívneho deficitu

Tak ako sa rôznia informácie o prevalencii kognitívnych deficitov po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody, tak sa odlišujú aj prognózy. Niektoré štúdie poukazovali na zhoršenie, žiadnu zmenu, alebo aj na spontánne zlepšenie kognície v priebehu času [10].

Pozornosť a exekutívne funkcie môžu byť po CMP výrazne oslabené. Priebeh zotavovania sa však medzi pacientmi a kognitívnymi doménami líši. Z observačného sledovania nemožno vyvodiť, že pretrvávanie poruchy je spôsobené nedostatkom stimulácie [1].

Autorkou citované sledovanie pacientov v produktívnom veku po prvej CMP opisuje zmeny kognitívneho výkonu počas dvoch rokov, s najvýraznejšou úpravou v skoršom období [13]. Kognitívne ťažkosti môžu pretrvávať aj pri úprave motorického nálezu. Percento motorického zotavenia, podiel zotavujúcich sa pacientov a časový priebeh obnovy funkcie sú odlišné ukazovatele a nemožno ich zamieňať [14].

Motorické a kognitívne následky sa môžu vyskytovať samostatne aj súbežne a ich kombinácia môže zvyšovať potrebu podpory [15]. Kognitívna porucha vzniknutá po CMP však nemusí mať výlučne vaskulárnu príčinu. U starších ľudí sa často kombinujú cievne zmeny s neurodegeneratívnou patológiou a s predchádzajúcim kognitívnym poškodením [2].

Kognitívny pokles po CMP môže mať náhly začiatok, ale jeho ďalší priebeh môže byť stabilný, kolísavý, čiastočne sa upraviť alebo progredovať. Skokovitý priebeh nie je nevyhnutným znakom všetkých vaskulárnych kognitívnych porúch. Klinický profil závisí od lokalizácie a rozsahu poškodenia, ochorenia malých ciev, rezervy pacienta a pridružených patológií. Samotné zachovanie osobnosti alebo určitých pamäťových schopností preto nie je spoľahlivým diagnostickým pravidlom [16, 2, 17].

Známymi rizikovými faktormi miernej kognitívnej poruchy sú vek nad 65 rokov, organické poškodenia mozgu [18]. Prekonanie náhlej cievnej mozgovej príhody toto riziko zvyšuje. Ako už bolo vyššie v predchádzajúcom texte spomenuté, údaje o nástupe ireverzibilného kognitívneho oslabenia sa rôznia. Od okamžitého poškodenia, až po oneskorený nástup. Na druhej strane sa referuje možná spontánna úprava získaného deficitu, ktorý bol zistený bezprostredne po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody [10].

Rehabilitácia má vychádzať z konkrétnych funkčných potrieb pacienta. Zlepšenie výkonu môže odrážať spontánne zotavovanie, učenie, kompenzáciu alebo účinok intervencie; tieto mechanizmy nemožno bez vhodného dizajnu oddeliť. Kognitívna stimulácia, tréning a rehabilitácia sa líšia cieľmi aj postupmi. Dostupnosť dôkazov pre ich účinky po CMP je nerovnomerná [2].

Kognitívnu stimuláciu - ide o individuálne alebo skupinové aktivity, ktoré podporujú kognitívne a sociálne fungovanie nešpecifickým spôsobom. Sú to napr. diskusie, nešpecifické vzdelávanie, supervidované voľnočasové aktivity, štruktúrované aktivity, ktoré stimulujú epizodickú a sémantickú pamäť pacientov, spoločné hranie na hudobné nástroje a spoločný spev. Pre pacienta je vytvorený bezpečný priestor na prezentovanie názorov a pocitov. Kognitívny tréning - je to súbor štandardných úloh a cvičení vytvorený tak, aby realizovanou činnosťou dochádzalo k precvičovaniu a posilňovaniu aktuálnej úrovne kognitívnych funkcií.

Kognitívna rehabilitácia – je systematická funkčne orientovaná terapeutická činnosť a zahŕňa intervencie, ktoré môžu byť kompenzačné, vzdelávacie alebo obnovujúce.

Kompenzačné intervencie majú tendenciu sa prispôsobovať vonkajšiemu prostrediu a zlepšujú schopnosť pacientov používať pomôcky, nástroje a postupy na prekonanie postihnutia.

Vzdelávacie intervencie, ako napríklad program vzdelávania rodinných príslušníkov, majú za cieľ pomôcť pacientom a ich okoliu zlepšiť pochopenie náhlej cievnej mozgovej príhody a kognitívneho deficitu. Vytvárajú priestor na poskytnutie podpory [18].

Obnovujúce intervencie majú za cieľ priamo obnoviť poškodenú funkciu pacientov s kognitívnym deficitom prostredníctvom doménovo špecifických intervencií. [2, 7].

Súčasťou následnej starostlivosti je manažment cievnych rizikových faktorov a podpora primeranej pohybovej aktivity, stravovania a nefajčenia. Význam týchto postupov pre sekundárnu prevenciu CMP treba odlišovať od účinnosti konkrétnej intervencie na kognitívny výkon alebo riziko demencie. Odporúčania sa prispôsobujú zdravotnému stavu a možnostiam pacienta [19, 20].

Záver

Vzhľadom na starnúcu populáciu a zlepšujúcu sa zdravotnú starostlivosť je predpoklad, že počet ľudí po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhodu bude mať rastúci charakter. Okrem neurologického deficitu je následkom náhlej cievnej mozgovej príhody aj zhoršenie kognície. Preto je potrebné venovať zvýšenú pozornosť manažmentu pacienta po náhlej cievnej mozgovej príhode, čo môže viesť k zlepšeniu diferenciálnej diagnostiky demencií a umožní definovať kognitívny úbytok viazaný bezprostredne na náhlu cievnu mozgovú príhodu. Vyžaduje si to hodnotenie kognitívneho výkonu v akútnom a následne subakútnom štádiu už počas hospitalizácie a mal by ďalej pokračovať formou ambulantnej starostlivosti. Potrebný je častokrát multidisciplinárny prístup, ktorý zahŕňa neurológa, psychológa, psychiatra, všeobecného lekára, fyzioterapeuta, logopéda, výživového asistenta a prípadne sociálneho zdravotníckeho pracovníka, čo nie je v dnešnej dobe štandardom [21].